Summary Groninger Formularium

-
754 Flashcards & Notes
5 Students
  • This summary

  • +380.000 other summaries

  • A unique study tool

  • A rehearsal system for this summary

  • Studycoaching with videos

Remember faster, study better. Scientifically proven.

This is the summary of the book "Groninger Formularium". The author(s) of the book is/are Groninger apotheken vereniging. This summary is written by students who study efficient with the Study Tool of Study Smart With Chris.

PREMIUM summaries are quality controlled, selected summaries prepared for you to help you achieve your study goals faster!

Summary - Groninger Formularium

  • 1.1 Pediatrie

  • Off label geneesmiddelen gebruik is?

    Het geneesmiddel is voor een andere indicatie bij kinderen geregistreerd dan waarvoor het wordt toegepast en/of een doseringsadvies voor kinderen ontbreekt.

  • Unlicensed geneesmiddelen gebruik is?

    Het geneesmiddel is helemaal niet geregistreerd bij kinderen of juist gecontra-indiceerd, of de juiste voor kinderen geschikte toedieningsvorm is niet beschikbaar.

    • Kwetsbare patiënten groep
    • In Nederland door CBG (college ter beoordeling van geneesmiddelen) een klankbordgroep bestaande uit kinderartsen gevormd.
    • NKFK = Nederlands kenniscentrum farmacotherapie bij kinderen opgericht.
      Richt zich op:  verbetering van de informatievoorziening met betrekking tot gnm bij kinderen.
      Gebruikgegevens bij kinderen moeten beschikbaar zijn bij of vlak na registratie van nieuwe gnm.

      Octrooi loopt nog? --> klinische onderzoeken bij kinderen worden verlangd.
      Amerikaanse + Europese regelgeving loven beloningen uit aan farmaceutische industrie (zoals verlenging bescherming registratiedossier) in het vooruitzicht gesteld als dergelijke onderzoeken bij kinderen worden uitgevoerd.

     

  • Uitvoeren geneesmiddelenonderzoek bij kinderen complex door?

    • Heterogeniteit leeftijdsgroep (= andere praktische en ethische aspecten als bij volwassenen gnm onderzoek)
    • Resultaten ene leeftijdsgroep kunnen niet zonder meer geextrapoleerd worden naar een andere leeftijdsgroep.
  • Indeling op basis van biologische ontwikkeling.

  • Neonaat

    0-28 dagen

  • Zuigeling

    28 dagen - 2 jaar

  • Kind

    2-12 jaar

  • FDA (Food and Drug Administration) hanteert bovengres van 16 jaar.

  • Adolescent

    12-18 jaar

  • Kinderen hebben een duidelijk ander patroon van bijwerkingen en laten soms, in een veel hogere frequentie dan bij volwassenen, zeer ernstige bijwerkingen zien (leverfalen bij gebruik van valproïnezuur en stevens-johnsonsyndroom bij gebruik van lamotrigine).

     

    Het is duidelijk dat langetermijnvervolgstudies essentieel zijn bij het doen van geneesmiddelonderzoek bij kinderen.

  • Doseringen bij kinderen

     

    Er zijn drie mogelijkheden:

    1. Er zijn expliciet kinderdoseringen vermeld. Dit wil zeggen dat de betreffende doseringen klinisch bij kinderen zijn bepaald en onderzocht.

    2. Er staat uitdrukkelijk aangegeven dat het middel niet aan kinderen van een bepaalde leeftijd moet worden gegeven (bv. tetracyclinen, chinolonen).

    3. Er staan in de rubriek dosering geen gegevens over het gebruik van het middel bij kinderen. Dit betekent dat er geen of nog onvoldoende gegevens zijn om een oordeel over de dosering en de eventuele schadelijkheid bij kinderen te kunnen geven. Aan de andere kant zijn er ook geen gegevens beschikbaar om te kunnen besluiten dat het middel ongeschikt is voor kinderen.

    Kinderdosering = fractie volwassendosering is achterhaald.

    • Het metabolisme van vele geneesmiddelen bij jonge ontwikkelende kinderen is hoger dan bij volwassenen, dus hebben zij in plaats van een fractie van de volwassen dosering, vaak juist meer geneesmiddel (per kg) nodig.
    • De omgekeerde situatie doet zich vaak voor bij neonaten. Door de immaturiteit van geneesmiddelmetabolisme en nieruitscheiding in de eerste levensweken hebben neonaten vaak minder geneesmiddel (per kg) nodig.
  • Gewoonlijke kinderdosering?

    In mg per kg lichaamsgewicht.

  • Dosering kinderen soms ook per lichaamsoppervlak (m²)

    Sommige fysiologische parameters hebben een directe relatie met de gnm klaring zoals hartvolume, respiratoir metabolisme, bloedvolume, ECV (extra cellulaire vloeistof), glomerulaire filtratie en renale bloedstroom zijn beter gecorreleerd aan de grootte van het lichaamsoppervlak (=allometrie).

     

  • Verhouding lichaamsgewicht en lichaamsoppervlak

    Bij kleine kinderen is het lichaamsoppervlak relatief groter dan het gewicht; naarmate het kind ouder wordt zal de verhouding lichaamsoppervlak/lichaamsgewicht kleiner worden.

  • Welke geneesmiddelen worden vaak via lichaamsoppervlak bij kinderen gedoseerd?

    Oncolytica

    • Gnm dosering op basis van lichaamsgewicht bij kinderen tussen 6 maanden - 6 jaar leidt tot onderdosering
    • Doseren op basis van lichaamsoppervlakte alleen by oncolytische middelen bij andere middelen niet gevalideerd dus wordt afgeraden.

     

     

  • Bepaling lichaamsopppervlak via Mosteller-formule gebruikt:

     

    Klik voor een grotere versie

     

    Houdt bij toxische middelen echter altijd een veilige marge aan en houdt bij zieke kinderen extra rekening met een mogelijk verminderde eliminatie van het geneesmiddel.

  • Zuurgraad eerste maanden van het leven verhoogd, waarom en wat zijn de gevolgen?

    Door de continue buffering veroorzaakt door melkproducten is de zuurgraad verhoogd in het maagdarmkanaal.
    Verhoogde zuurgraad heeft invloed op de absorptive van gnm met name op de mate van dissociatie

     

     

     

  • Geneesmiddelen die minder goed geabsorbeerd worden bij pasgeborenen zijn:

    1. Fenobarbital
    2. Fenytoïne
    3. Carbamazepine
    4. Indinavir
  • Geneesmiddel dat beter oraal wordt geabsorbeerd bij neonaten dan bij volwassenen is:

    Midazolam

  • De absorptiesnelheid is afhankelijk van:

    De maagledigingssnelheid en de darmmotiliteit.

  • Versnelde absorptie van sterk lipofiele verbindingen bij:

    • Kleuters
    • Kinderen tot 13 jaar
    • NIET bij neonaten
  • Geneesmiddelen gecombineerd geven met voeding:

     

    • Veel discussie
    • Ter bevordering van therapietrouw worden gnm bij kinderen met de maaltijd voorgeschreven
    • Gnm met vieze smaak worden vaak gemengd met voedsel of drunken (yoghurt, pap, vla, appelsap, limonadesiroop).
    • Effect van menging met voedsel op orale absorptie weinig onderzocht bij kinderen.

     

     

     

  • Geneesmiddelen die juist niet mogen worden gecombineerd met voedsel zijn:

    1. Isoniazide
    2. Rifampicine
    3. Feniticilline
    4. Fenoxymethylpenicilline
  • Renale abosorptie verhoogd bij neonaten omdat:

    Het first pass metabolisme nog niet volledig ontwikkeld is.

  • Let op: Neonaten hebben ook een verhoogde peristaltiek waardoor een rectale toedieningsvorm eerder rectal wordt uitgescheiden.

     

    Bij oudere kinderen is de medicatieopname goed maar worden er grote verschillen tussen patiënten gezien in de bereikte blodspiegels.

     

    Paracetamol in zetpillen worden bij prematuren t.o.v. neonaten traag wordt opgenomen waarbij de t1/2 een aantal malen was verlengd (11 uur bij prematuren tegen 3 uur bij voldragen pasgeborenen.

     

     

  • Huid

     

    • Bij kinderen = huidoppervlak relatief groot t.o.v. het lichaamsgewicht.
    • Preterme + à la terme pasgeborenen = opperhuid dunner = betere doorbloeding
      Lokaal toegepaste gnm worden beter opgenomen dan bij oudere kinderen of volwassenen

     

    Lidocaïnepleisters bij neonaten = methemoglobineconcentratie in het bloed volgen.

     

    Niet bij kinderen gebruiken of met voorzichtigheid lokaal toegepaste gnm (jodium en ureum).

     

     

     

     

     

     

  • Distributie

     

    Na opname resorptie wordt het gnm over de verschillende weefsels verdeeld. Verdelingsvolume van gnm bij neonaten anders dan daarna.

  • Verdelingssnelheid is o.a. afhankelijk van:

    1. weefseldoorbloeding
    2. fysisch chemische eigenschappen (vetoplosbaarheid, ionisatiegraad en eiwitbinding)
  • Vetweefsel% pasgeborene en water%

    15% van het lichaamsgewicht is vetweefsel en 85% is water.

    • Vetweefsel % pasgeborene =  15% (bij te vroeggeborenen 1-15%) neemt toe tot de leeftijd van negen maanden.
    • Daalt tot het 6e levensjaar.
    • Bij pubertijd pas gelijk aan volwassene.

    Gelijktijdig veranderd de hoeveelheid lichaamswater van 85% bij prematuren tot circa 50% bij volwassenen.

     

    ECV veranderd van 45% pasgeborene naar 28% (1 jaar) naar 15% (volwassenen).

     

    Gevolgen:

    Gedurende eerste levensperiode door grote hoeveelheid extracellulair water is het verdelingsvolume (Vd) van hydrofiele stiffen (zoals aminoglycosiden, beta-lactam antibiotic) vergroot. Bij pasgeborenen is dus een hogere keerdosis aminoglycosiden nodig om een adequate piekconcentratie te bereiken.

     

    Let op: onderliggende ziekten kunnen ook het verdelingsvolume beïnvloeden.

    Cystic fibrose: toegenomen verdelingsvolume tobramycine vastgesteld dat in combinatie met een toegenomen klaring toepassing van relatief hoge doseringen tobramycine tot gevolg heeft.

     

    Toename vetweefsel vergroot juist het verdelingsvolume van lipofiele stiffen (bv. klassiek sederende H1 antagonisten).

     

     

     

  • Meeste gnm hebben bij kinderen t.o.v. volwassenen een lagere plasma-eiwitbinding.

  • Eiwitbinding is afhankelijk van:

    1. de hoeveelheid eiwit (albumine of zure glycoproteïnen)
    2. affiniteit van het middel voor het eiwit.
    3. aantal beschikbare bindingsplaatsen
  • Pasgeborene = lagere albumineconcentratie (mogelijk ook minder bindingsplaatsen)
    Bij 10-12 maanden wordt de volwassen warden bereikt.

    Gevolg:

    Doordat gnm minder aan plasma eiwitten worden gebonden, wordt in de extracellulaire ruimte een hogere concentratie bereikt en zal dus een toegenomen effect te verwachten zijn. Bij de antimicrobiële middelen: benzylpenicilline en sulfonamiden is dit aangetoond bij neonaten.

     

    Ook endogene stoffen als bilirubine kunnen zich aan plasma-eiwitten binden --> competitive met gnm voor de bindingsplaatsen op albumine.

     

    Voorbeeld: sulfonamiden en ceftriaxone die bij de pasgeborene door het verdringen van bilirubine uit de eiwitbinding hyperbilirubinemie kan doen toenemen met meer kans op kernicterus = geelzucht.

     

     Functioneren BHB tijdens de eerste maanden na de geboorte is onduidelijk maar gnm passeren relatief makelijk de BHB. Dit kan bij bijv middelen als metoclopramide en domperidon vaker leiden tot het optreden van extrapiramidale reacties dan bij volwassenen,

     

     

     

     

     

     

  • Eliminatie

     

     

  • Klaring gnm is

    Een maat voor de eliminatie bestaat uit samenspel van de klaring door de lever en de nieren.

  • Belangrijkste eliminatiemechanismen zijn:

    1. metabolisme lever / biotransformatie lever
    2. renale excretie
  • Uiteindelijke uitscheiding gnm in onveranderde vorm/ in actieve metabolite is meestal via de urine.

  • Eliminatie bij kind

    1. Neonatale periode = onrijpe biotransformatie --> verlenging t1/2
    2. Nierfunctie: glomerulaire filtratie = na 2,5 -5 maanden gelijk aan volwassene
    3. Tubularie secretie en terugresorptie bereikt na 7 maanden volwassen capaciteit.

     

  • Biotransformatie organen

    1. lever
    2. nieren
    3. darmen
    4. longen
    5. huid
  • In neonatale periode qua eliminatie rekening houden met

    lage activiteit CYP450 enzymen

  • Capaciteit CYP450 systeem na geboorte gering.
    Gevolg: klaring gnm door CYP3A4 (midazolam), CYP1A2 (caffeine), CYP2D6 (captopril, codeine) = gering.

     

    Pasgeborene = trage glucuronidering --> verklaring toxiciteit chlooramfenicol (gray-baby syndroom).

     

    Verminderde glucuronidering van paracetamol bij neonaten wordt gecompenseerd door een meer actieve sulfatering resulterend in een schijnbaar normale halfwaardetijd.

     

    Acetylering (isoniazide) na geboorte = sterk verminderd.

    Intra-uteriene enzyminductie (bijv bij anti epileptica).

    Toedienen gnm rondom bevalling met voorzichtigheid --> bijv het toedienen van diazepam i.v. moet goed getimed worden tijdens bevalling wegens snelle passage door placenta omdat ander het floppy infant syndroom kan optreden door de verminderde klaring van diazepam.

    Activiteit metaboliserende enzymen neemt toe gedurende eerste weken -maanden, op wisselende leeftijd worden volwassen waarden bereikt.

     

    0,5-6 jaar bepaalde gnm snellere biotransformatie (fenobarbital, fenytoine, carbamazebine, oxcarbazepine, tacrolimus. Oorzaak = onduidelijk (relatief hogere enzymactiviteit mogelijk verklaarbaar door allometrie).
    Gevolg in deze leeftijdsfase hogere doseringen per kg lichaamsgewicht nodig kunnen zijn.

     

    Door het verschil in ontwikkeling van de glomerulaire filtratie t.o.v. de tubularie filtratie zullen gnm die uitsluitend of grotendeels glomerulair worden uitgescheiden (amikacine, gentamicine) eerder eenzelfde eliminatiesnelheid als bij volwassenen bereiken dna stoffen die tevens onderheving zijn aan tubulaire secretie (penicillinederivaten).

     

     

     

  • Farmacodynamiek verschillen

     

    Verschillen in gevoeligheid kunnen mede het gevolg zijn van een veranderde farmacodynamiek waarbij een toegenomen of juist afgenomen gevoeligheid het gevolg is.

     

    Voorbeelden:

    1.  kinderen van 1 maand - 2 jaar  verdragen hogere digoxineconcentraties --> voor optimal effect waarschijnlijk ook nodig
    2. jonge kinderen hebben een relatieve tolerantie voor parasympathicolytica --> verminderde gevoeligheid voor suxamethonium optreden (terwijl er juist een grotere gevoeligheid voor niet-depolariserende spierrelaxantia bestaat).
    3. klassiek antihistaminium jonge kinderen veel gevoeliger voor toxische effecten dan volwassenen (grotere risico van optreden van centraal stimulerende effecten)
    4. Aggressief en overactief gedrag na het gebruik van ketotifen (bij kids van 2-3 jaar) en van promethazine.
    5. Benzo's bij kids = paradoxale reacties als agressief gedrag voor.
    6. effect cortico's op groei.

     

     

     

     

     

     

  • Bepalende factoren voor therapie trouw

    1. effect behandeling
      (snelle verbetering symptomen = grote therapietrouw)
      (ervaring niet zo --> slechte therapie trouw zoals inhalatie cortico's bij astma)
    2. kids = smaak erg belangrijk
    3. doseergemak
    4. doseringsfrequentie
    5. moment van toedienenbelangrijk --> schaamte voor op school gnm gebruiken
    6. combinatie preparaat
    7. supervisor therapie: ouders, arts of kind zelf
  • Toedieningsvormen en wegen

     

    1. Bij kinderen smaak van groot belang voor therapietrouw.
    2. Suiker is niet per definitie smaakmaker bij uitstek --> langer gebruik: incidentie cariës en gingivitis verhogend.
    3. Gekozen voor zoete smaak = voorkeur tandglazuursparende zoetstoffen als sorbitol en xylitol
    4. Potentieel toxische gnm niet te lekker maken

     

     

     

  • Vaste toedienings vorm mogelijk vanaf

    5 jaar

    • Vast heeft voorkeur vanaf 5 jaar.
    • Vloeistoffen minder geschikt vanwege gebruik grote volumina, grote hoeveelheden zoetstoffen en minder nauwkeurige dosering.
    • Rectale toediening wordt overwogen = voorkeur waterige oplossingen in rectiolen
      (absorptie = sneller + vollediger dan bij zetpillen)

     

     

  • Totstand koming kinderformularium

     

     

    Weinig onderzoek bij kinderen (en ook andere kwetsbare groepen) door hoge kosten en beperkte inkomsten (revenuen).
    Door strenge wetgeving en methodologische problemen.

     

    Gevolg:
    Hoeveelheid informatie over gebruik gnm bij kinderen beperkt is en er geen afweging tussen werkzaamheid en veiligheid (schadelijkheid) kan worden gemaakt wat wel kan voor gnm bij volwassenen.

     

    Doel NKFK (Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie bij kinderen):
    Afweging maken tussen effectiviteit en veiligheid gebaseerd op de beschikbare wetenschappelijke literatuur.

     

    Evidence based formularium (90%)

    • Verschaft helderheid over wetenschappelijke basis gnm gebruik voor kinderen.
    • Uniformiteit in voorschijfgedrag.
    • Maakt farmacotherapie aan kinderen controleerbaar.
    • Gevolg: verbetering medicatieveiligheid.

    Ontwikkeling en onderhoud evidence based dosisadviezen wordt de hoogste prioriteit toegekend aan middelen die veelvuldig worden voorgeschreven aan kinderen, 1e en 2e lijn en welke niet geregistreerd zijn voor kinderen of gebruik in de praktijk afwijkt van het registratiedosier.

     

    Vragen die worden beantwoord zijn:

    1. Wat is de effectieve en veilige dosering van het gnm voor de verschillende leeftijdscategorieën, waarbij onderscheid wordt gemaakt naar verschillende toedieningsvormen?
    2. Welke farmacokinetische aspecten zijn beschreven?
    3. Welke bijwerkingen bij kinderen worden beschreven?
    4. Welke CI worden bij kinderen beschreven?
    5. Welke waarschuwingen en voorzorgen rondom het gebruik van het middel bij kinderen worden beschreven?

    Concept monografie wordt samengesteld door apotheker in samenwerking met een specialist.

     

    Concept monografie wordt beoordeeld m.b.v. peer-review door het multidisplinair NKFK netwerk met ziekenhuisapothekers, kinderartsen (diverse specialisten), kinderpsychiaters, kinderneurologen, huisartsen en pediatrisch klinisch farmacologen. Desnoods externe deskundige.

     

    Na positieve beoordeling wordt het geplaats met een EBM icoontje.

     

    Geen EBM dan wordt teruggevallen op consensus-based handboeken.

     

    CI, IA, bijw en waarschuwingen + voorzorgen zijn overgenomen vanuit het FK.

    Bij specifieke info over CI bij kinderen, IA bij kinderen, bijw bij kinderen en waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen staan ze in de desbetreffende rubriek vermeld.

     

    Leeftijdscategorieën zo specifiek mogelijk indien niet mogelijk dan kinderen = breed dus alertheid is van toepassing.

     

    Registratiestatus
    Artsen dienen zorgvuldig om te gaan met off label voorschrijven van gnm. NKFK adviseert kinderartsen en huisartsen om in voorkomende gevallen ouders en patiënten te informeren over het feit dat de voorgeschreven behandeling off-label is.

     

    Registratistatus van het gnm voor kinderen, zoals opgenomen in het KF is ontleend aan verschillende SmPC teksten (samenvatting product kenmerken), zoals terug te vinden op de site van CBG. Indien in rubriek 4.1 en 4.2 expliciet een dosis voor kinderen wordt genoemd bestaat er een registratie voor kinderen.

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

  • Verschijnselen griep (influenza)

    1. acuut begin
    2. koorts
    3. koude rillingen
    4. spierpijn
    5. hoest
    6. verstopte neus (soms)
    7. gevoel 'doodziek' te zijn
    8. hoofdpijn
    9. moe en zwakte
Read the full summary
This summary. +380.000 other summaries. A unique study tool. A rehearsal system for this summary. Studycoaching with videos.

Latest added flashcards

Zeer sterke INR dalers
  1. aminogluethimide
  2. enxyminducerende antiepileptica (carbamazepine, fenobarbital, fenytoine, primidon),
  3. hypericum
  4. rifampicine
  5. rifabutine
Zeer sterke INR stijgers
  1. miconazol
  2. fenylbutazon
  3. analgetisch ASA/carbasalaat >300 mg/dag
  4. cotrimoxazol
IA cumarines + antibiotica
  1. antibioticum = indicator ziek zijn (koorts, diarree, misselijkheid/braken): kans op veranderde afbraak stollingsfactoren
  2. bloedingsrisico vergroot
  3. farmacokinetische Ia: rifampicine, cotrimoxazol, metronidazol
IA cumarines + aspirine, NSAID, SSIR
  1. meestal geen verandering INR dus niet meetbaar voor trombosedienst
  2. NSAID, SSRI + cumarine = verhoogd bloedingsrisico

 

ADVIES

  • aspirine alleen op bewezen indicatie
  • NSAID kortdurend
  • tramadol, paracetamol als alternatieve pijnstillers
  • start SSRI bij cumarinegebruiker = kiezen voor alternatief antidepressivum
IA oncolytica met cumarines
  1. oncolytica verward antistolling
  2. extra spiegels bepalen
  3. extra monitoren
IA miconazol crème + cumarine
  1. vervangen door: canesten of clotrimazol lokaal = geen Ia met cumarine
IA: cotrimoxazol + cumarine
  1. altijd cotrimoxazol vervangen
  2. in overleg in wat vervangen hangt af van indicatie
Noem 4 inducers van CYP2C9 (effect cumarine verlaagt)
  1. carbamazepine
  2. fenytoine
  3. fenobarbital
  4. rifampicine
  5. hypericum = sint jans kruid
Noem 6 CYP2C9 remmers (cumarine Spiegel verhoogt)
  1. cotrimoxazol
  2. miconazol
  3. amiodaron
  4. cimetidine
  5. gemfibrozil
  6. fluvoxamine
Noem 5 CYP2C9 substraten
  1. tolbutamide
  2. acenocoumarol
  3. fenprocoumon
  4. warfarine
  5. fenytoine