Samenvatting - Class notes - GZC deux

• 1488236400 Week 5: centraal zenuwstelsel

• Primaire tumoren van het zenuwstelsel

  • intracraniele tumoren
  • tumoren van het ruggenmerg
  • tumoren van de perifere zenuwen
• neurologische complicaties van kanker

  • metastasen

  
  - hersenmetastasen
  - epidurale (wervel) metastasen 
  - leptomeningeal metastasering

  • paraneoplastische syndromen
  • andere neurologische complicaties a.g.v. behandeling
• tumoren van jet centraal zenuwstelsel

  • primaire hersentumoren

  
  - gliomen
  - meningeomen

  • hersenmetastasen
• primaire intracraniele tumoren: epidemiologie (volwassenen)

  - meningeoom
  - glioblastoom
  - hypofyseadenoom
• Gliomen

  • astrocytomen -> astroglia (80%)
  • oligodendrogliomen -> oligodendroglia
  • (ependyoom -> ventrikelependym)
  • gemengde gliomen

  
  
  incidentie 9/100.000
• gradering gliomen

  • laaggradige gliomen (WHO gr II)
  • hooggradige gliomen (WHO gr. III en IV)

  
  
  Dit is niet gelijk aan goedaardig of kwaadaardig. Alle diffuse gliomen maligne kenmerken/transformatie
  
  Geen TxNxMx klassificati
• laaggradige gliomen

  • diffuus infiltrerend, langzaam groeiend
  • 20-40 jaar
  • 1e pesentatie

  
  - epileptische aanval
  - toevalsbevinding
  - (meestal) geen neurologische uitvalverschijnselen
• laaggradige gliomen diagnostiek

  Beeldvormende diagnostiek
  

  • MRI sensitiever dan CT
  • onscherpe begrenzing
  • geen aankleuring na contrast
• Hooggradige gliomen

  • diffuus infiltrerend, snel groeiend
  • 30-60 jaar of ouder
  • 1e presentatie

  
  - subacute focale uitvalsverschijnselen
  - epileptische aanvallen
  - verschijnselen a.g.v. drukverhoging
  - vaak prodroom met malaise, vermoeidheid, cognitieve problemen
• Hooggradige gliomen diagnostiek

  Beeldvormende diagnostiek
  

  • MRI voorkeur, maar niet te missen op CT
  • grillige begrenzing
  • aankleuring
  • oedeem
  • cyste/ holtevorming
• Meningeomen

  • uitgaande van de meningen
  • goedaardig
  • niet zeldzaam:

  
  - symptomatisch: 6/ 100.000
  - vaak toevalsbevinding
  - populatie >45 jaar: 0,9% meningeoom
• Meningeomen diagnostiek

  Beeldvormende diagnostiek
  

  • CT en MRI
  • goed omschreven
  • vast aan de hersenvliezen
  • homogeen aankleurend
• Hersenmetastasen

  Meest voorkomend
  

  • long (kleincellig en niet kleincellig)
  • mamma
  • huid (melanoom)
  • nier
  • lage tr. digestivus (colorectaal)

  
  
  Nooit hersenmeta's
  

  • prostaat
  • andere huidkankers 
  • oesophagus
• Feiten hersenmetastasen

  • incidentie >11/100.000
  • ong 20% van de Patienten met kanker
  • 1e presentatie

  
  - focale uitvalsverschijnselen
  - verschijnselen t.g.v. drukverhoging
  - epilepsie
• Hersenmeta's diagnostiek

  Beeldvormende diagnostiek
  

  • MRI sensitiever dan CT
  • >50% multipel
  • ringvormig aangekleurd
  • oedeem
  • bloeding in metastase (15%)
• Kliniek bij hersentumoren

  • focale uitval afhankelijk van locatie

  
  -> snellere groei -> meer uitval

  • epilepsie
  • tekenen van intracraniele drukverhoging
  • cognitieve achteruitgang
  • aspecifieke symptomen: malaise, vermoeidheid
• Primair intracerebraal lymfoom

  • meestal geïsoleerd in zenuwstelsel
  • 1e presentatie

  
  - cognitieve klachten
  - focale uitvalsverschijnselen
  5- 20 % epilepsie
  
  

  • overleving zeer variabel: enkele maanden- (vele) jaren, soms curatie (30- 40%)
  • geen chirurgie -> wel evt biopt
  • wel chemotherapie ± radiotherapie
• behandeling in neuro-oncologie algemeen

  Cut, burn and poison
  
  

  • cut - chirurgie
  • burn: radiotherapie
  • poison: chemotherapie

  
  
  recent: 
  'targeted' therapie
  immunotherapie
  
  keuze is sterk afhankelijk van de klinische conditie
• Behandeling: symptoombehandeling

  • pijnstilling
  • anti-oedeem-therapie (dexamethason)
  • anti-epileptica
  • anti-emetica
• Laaggradige gliomen: voorbeelden

  • WHO gr. II: astrocytoom
  • WHO gr II: oligodendrogliooom
  • WHO gr II: meningeoom
  • (WHO gr 1. pilocyoom)?
• feiten laaggradige gliomen

  • mediane overleving variabel 5- > 15 jaar
  • behandeling afhankelijk van leeftijd, uitval, tumorfactoren
  • geen wereldwijde consensus
• behandelingsstrategie: laaggradige gliomen

  • wait and scan beleid: patients < 40 alleen epilepsie (ook geen biopt)

  
  - tegenwoordig overweeg resectie indien mogelijk (wakker bij chirurgie)
  

  • bij focale uitval, aankleuring, > 40, (snelle) groei, grote tumorL chrirurgisch ingrijpen
  • indien PA laaggradig toont: (nog) geen nabehandeling
  • bij recidief groei en/of geen operatiemogelijkheid: radiotherapie (evt: chemotherapie)
• hooggradige gliomen

  WHO gr III = anaplastisch
  

  • astrocytoom
  • oligodendroglioom
  • mengglioom

  
  
  
  WHO gr. IV = glioblastoma multiforme
• Mediane overleving hooggradige gliomen

  • anaplastische gliomen (WHO gr. III)

  
  - astrocytoom 2-6 jaar
  oligodendroglioom 7-15 jaar 1p-19q deletie
  

  • glioblastoma multiforme 12-16 maanden

  
  
  
  Behandeling zo agressief mogelijk
• Behandeling hooggradige gliomen

  • chirurgisch ingrijpen -> indien mogelijk zo groot mogelijke resectie (=debulking)
  • radiotherapie en chemotherapie, combinatie of sequentieel

  
  - MGMT methylate status )gr 4) -> temozolomide
  - 1p/19q-status ( gr 2-3) -> PCV
• Temozolomide chemotherapie

  glioblastoma multiforme
  
  samen met radiotherapie = chemoradiatie
• meningeomen feiten

  • 'gewoon' meningeoom 5 jaarsoverlevingskans 98%
  • asymptomatische: afwachten

  
  klachten of veel groei alsnog behandeling
  

  • symptomatische

  
  - resectie
  - stereotactische radiotherapie
• feiten hersenmeta's

  • overleving/ prognose afhankelijk van primaire tumor

  
  solide tumoren l.h.a. niet-curatief
  
  

  • zonder behandeling <3 maanden
  • eventuele behandeling afhankelijk van:

  
  - metastasen elders
  - aantal en locatie van hersenmeta's 
  - primaire tumor
  - klinische conditie
• behandeling hersenmeta's

  chirurgie /resectie:
  

  • een hersenmetastase
  • dreigende inklemming
  • invaliderende focale uitval

  
  
  verwachte overleving moet >3 maanden
  
  RT:
  

  • bestraling gehele schedelinhoud
  • stereotactische bestraling

  
  
  Chemotherapie bij chemosensitieve tumoren
  

  • kleincellig longcarcinoom
  • kiemceltumoren
  • hematologische maligniteiten

  
  
  Targeted therapie:
  

  • melanomen BRAF-gemuteerd
  • longcarcinomen (niet-kleincellig) EGFR/ALK-afwijkingen
  • mammacarcinoom Her-2-gemuteerd

  
  
  Immunotherapie"
  

  • melanomen, longcarcinoom
• specifieke cellen CZS

  • neuro-ectoderm
  • neuronen
  • gliacellen

  
  - astroglio
  - oligodendroglia
  - ependym
  - (microglia)

  • meningiale cellen
• Feiten tumoren centraal zenuwstelsel

  • incidentie intracraniele tumoren 10-17/100.000
  • incidentie ruggenmergtumoren 1-2/100.000
  • Ca. 50% primair, 50% metastatisch
  • tumoren CZS 2-4% tumoren bij volwassenen
  • tumoren CZS 20% kindertumoren
  • bij kinderen 70% in infratentorieel (fossa posterior)
  • bij volwassenen 70% supratentorieel
• Tumoren CZS: verschil maligne-benigne

  • minder duidelijk
  • ook benigne tumoren infiltreren in omgeving
  • beperkingen chirurgische resectie
  • prognose sterk bepaald door anatomie
  • zelden meta's buiten CZS
• graderen van hersentumoren

  Volgens richtlijnen WHO; graad 1-4
  

  • graad 1-2: laaggradig
  • graad 3-4: hooggradig

  
  
  Voorspelt het biologische gedrag
  geeft richting aan therapie
• indeling tumoren CZS

  • embryonale tumoren
  • neuronale en gemend neuronaal-gliale tumoren
  • gliomen
  • meningiomen
  • lymfomen
  • metastasen
• embryonale tumoren

  Medullablastoom
• Medullablastoom

  • vol bij kinderen
  • 20% hersentumoren kinderen
  • cerebellum
  • zeer maligne; WHO gr. IV
  • primitieve cellen die neuronale en/of glial differentiatiekenmerken kunnen tonen
• neuronale en gemend neuronaal-gliale tumoren

  Ganglioom
  
  

  • overwegend laaggradige tumoren
  • vaak in temporaalkwab
  • vol bij kinderen en jong volwassenen
  • vaak geassocieerd met epilepsie
• meningiomen

  • vol goedaardig; bij volwassenen
  • vol buitenoppervlak CZS
  • meestal afgeronde massa, vast aan dura
  • evt. uitbreiding in bot en weke delen

  
  
  

  • meeste meningsomen WHO graad I
    
  • klein deel graad II (atypisch) of graad III (anaplastisch, maligne)
  • hooggradiger tumoren grotere recidiefkans en aggressiever gedrag
• varianten meningiomen

  • syncytiaal/ meningotheliomateus
  • fibreus
  • overgangstype
• Primair hersenlymfoom

  • 2% extranodale lymfomen
  • 1% intracranial tumoren
  • vol bij immuungecompromiteerde patiënten
  • meestal b-cellymfoom
  • meestal hooggradig
• Hersenmeta's plek

  • 50% intracranial tumoren
  • primaire tumoren

  
  - long
  - mamma
  - melanoom
  - nier
  - gasto-intestinaal
  
  

  • scherp omschreven, rondom oedeem
  • soms meningiale carcinomatosis
• gliomen

  • astrocytomen (diffuus en overige)
  • oligodendrogliomen
  • ependyomen
  • (gemengde gliomen)
  • de diffuse astrocytaire en oligodendroglial tumoren vormen in de nieuwste WHO een groep
• astrocytomen

  • 80% primaire hersentumoren
  • diffuus infiltrerende astrocytomen 

  
  - diffuus astrocytoom (WHO graad II)
  - anaplastische astrocytoom (WHO graad III)
  - glioblastoom (WHO graad IV)
  - Diffuus midline glioom, H3 K27M-mutant

  • andere astrocytaire tumoren

  
  - pilocytair astrocytoom
  - subependymaal Reusel astrocytoom
  - (anaplastisch) pleiomorf Xanthoastrocytoom
• diffuus infiltrerende astrocytoom

  • diffuse infiltratie hersenweefsel
  • toegenomen celrijkdom
  • wisselende polymorfie
  • evt hooggradige kenmerken

  
  - motorische activiteit (graad III)
  - vaatproliferatie (graad IV)
  - tumornecrose (graad IV)

  • intrinsieke tendens tot progressie
• moleculaire genetica diffuse astrocytomen

  laaggradige astrocytomen
  

  • inactivate P53
  • overexpressie PDGF-receptor
  • mutatie IDH-1 gen
  • toename chromosomen 7q, 5p 9 en 19p
  • verlies chromosomen 19q, qp en Xp

  
  
  
  Hooggradige astrocytomen
  

  • verstoring RB-gen (13q14)
  • verstoring P16/CDKN2A gen
  • deletie 19q
  • mutatie p53
• pilocytair astrocytoom

  • relatief goedaardig; WHO graad 1
  • mn bij kinderen en jong volwassenen
  • vooral in cerebellum
  • vaak goed omschreven, vaak cysteus
  • micro: bipolaire cellen, microcysten, Rosenthal vezels, bifasisch patroon
• oligodendrogliomen

  • 5-10% van de gliomen
  • vol 4-5e decade
  • mn cerebrale hemisferen, vaak frontaal
  • goed omschreven, gelatineus, cysteus, bloedingen, verklaringen
  • laaggradig (WHO gr II) of hooggradig (WHO gr III) = anaplatisch oligodendroglioom
  • IDH-1 mutant en 1p/19q codeletie of NOS
• moleculaire genetica oligodendrogliomen

  • mutatie IDH-1 gen
  • codeletie 1p en 19q (meestal ongebalanceerde translocatie)
  • zelden mutatie p53
• Ependymomen

  • ependyoom
  • anaplastisch ependyoom

  
  
  
  

  • langs ventrikelsysteem bij jongeren vnl rond 4e ventrikel
  • bij volwassenen bal in ruggenmerg
  • WHO graad II en III (anaplastisch ependyoom)
• menggliomen

  • zowel astrocytoom als oligodendroglioom component
  • iedere component moet een substantieel deel van de tumor uit maken
  • oligoastrocytoom = WHO graad II
  • anaplastisch oligoastrocytoom = WHO graad III
  • indien necrose aanwezig: glijblastoom + WHO graad IV
  • in nieuwste WHO classificatie minder relevant